Análisis Causal de Accidentes e Incidentes

Introducción a un Método para llegar a la raìz del asunto
Klaus Schubert, Psicólogo Francfort del Maino - Alemania

Axiomas

Accidentes, Incidentes tienen siempre más de una causa
Las causas están entrelazadas
La responsabilidad por calidad de la investigación reside en la supervisión (management)
Se buscan causas y no culpables, el objetivo de la investigación no es la crítica y asignar culpabilidades
La conducta insegura no es la única razón de accidentes e incidentes
Quiebres (problemas) no sólo provienen del modo del hacer, sino de la forma y modo de la conducción
Un Incidente se analiza en relación a su posible daño y no en relación a su real consecuencia
Modelo Causal -es el concepto
Checklist - Instrumentos de Análisis
Tres Planos
Posibles Causas Directas
Factores Sistémicos de Administración
Factores Personales
Posibles Causas Directas
Acciones
Implantación de Sistemas de Seguridad
Uso de Herramientas y Equipos
Discontinuidad de Flujos de Trabajo
Incumplimiento de Normas de Seguridad - Deficiencia en la conciencia de seguridad
Condiciones
Máquinas
Estado de los sistemas de seguridad
Efectos del proceso productivo
Condiciones riesgosas de trabajo
Factores Sistémicos de Administración
Construcción / Diseño
Mantenimiento
Flujos de Trabajo
Condiciones proclives al error
Objetivos Contradictorios
Entremaniento, Capacitación y Calificaciones
Comunicación
Factores Organizacionales
Factores Personales
Condiciones Físicas y Capacidades
Exigencias Físicas
Estado y Exigencias Psicológico
Propensión al Riesgo
Insuficiente Conocimiento y Capacidades